연 300회 이상 ‘의료쇼핑’ 땐, 본인 부담 90% 진료비 폭탄

건보 재정 누수 차단… 지출 효율화
지역가입자 보험료 ‘정률제’로 전환

정부가 건강보험 재정 누수의 주요 원인으로 꼽히는 이른바 ‘의료 쇼핑’을 억제하기 위해 문턱을 높인다.

연간 300회를 초과해 외래진료를 받는 이용자에게 진료비의 90%를 본인이 부담하게 하는 등 지출 효율화에 속도를 낸다는 방침이다.


보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 이런 내용을 담은 ‘제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획안’을 의결했다.

대책의 핵심은 과도한 외래 이용에 대한 본인 부담 강화다. 현재는 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 때 본인부담률이 90%로 상향된다. 정부는 올해 하반기 시행령 개정을 통해 이 기준을 ‘연 300회 초과’로 낮추기로 했다. 공휴일을 제외하고 사실상 매일 병원을 찾는 과다 이용자를 관리해 재정의 지속가능성을 확보하겠다는 취지다. 올해 상반기에는 5년 단위의 건강보험 중장기 재정 전망을 추계해 공개할 계획이다.

지역가입자 재산보험료 부과 체계도 전면 개편한다. 올해 하반기부터 산정 방식을 ‘등급별 점수제’에서 ‘정률제’로 바꾼다.



기존 점수제는 재산을 구간별로 나눠 점수를 매기는 구조여서 재산이 소폭 늘어도 상위 구간으로 이동하면 보험료가 급격히 오르는 문제가 있었다. 정률제는 직장가입자의 소득보험료처럼 재산 가액에 일정 비율을 곱해 산출하는 방식이다.

이현정 기자